Plano de saúde é obrigado a bancar tratamento home care a paciente
O Autor foi diagnosticado com displasia broncopulmonar grave, dismotilidade intestinal grave e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, decorrentes de prematuridade extrema, motivo pelo qual, foram prescritos pelo médico vários procedimentos e tratamentos em sistema home care, cuja cobertura foi negada pela operadora do seu plano de saúde.
Todo o diagnóstico e a necessidade do autor se submeter ao tratamento domiciliar foi atestada pelo médico, cujos relatórios foram bastantes categóricos na indicação dos serviços de que o beneficiário necessitaria, quais sejam, fonoaudiologia 5 vezes na semana, equipe médica especializada em disfagia infantil, manutenção de oxigenação, alimentação por sonda nasogástrica, fisioterapia 3 vezes na semana e terapia ocupacional 2 vezes por semana.
O fato do home care não estar previsto no contrato, nem tampouco constar no rol de coberturas, não valida a recusa do plano de saúde, como preconiza a súmula 90 do TJSP que “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Assim, a justiça deu ganho de causa ao autor, condenando o plano de saúde a custear todo o tratamento de home care conforme prescrição médica até alta médica.
Mas para ganhar ações como esta, o que é necessário se fazer?
O paciente deve se concentrar primeiro em conseguir toda a documentação necessária para o ingresso da ação. O relatório médico é de suma importância e deve conter questões específicas como:
- Nome completo do paciente;
- Descrição da doença com CID;
- Forma de evidência da doença no paciente com a descrição das sequelas e dos sintomas pertinentes;
- Descrição detalhada dos medicamentos que o paciente faz uso;
- Descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares que necessita, como por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, etc., descrevendo a quantidade de vezes por semana e o tempo de cada sessão. De suma importância dizer o motivo dessa terapia e qual benefício irá trazer ao paciente.
- Descrever a incapacidade ou situação que levou a prescrição do tratamento em ambiente domiciliar.
Com o relatório detalhado nas mãos faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa que, muito provavelmente virá. Leve essa negativa para um advogado da sua confiança e especialista em direito da saúde. O advogado vai fazer um pedido ao juiz para OBRIGAR o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico.
Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!
Proc.nº. 1000408-02.2022.8.26.0196
