Justiça determina que cirurgia seja feita em paciente que teve o procedimento negado pelo plano de saúde

O paciente foi submetido à uma cirurgia de cateterismo para colocação de cateter percutâneo de rim, com determinação de sessões de hemodiálise, as quais foram fornecidas pelo plano de saúde.

Posteriormente, foi determinado pelo médico do paciente a retirada do cateter mediante nova cirurgia, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde.

Mediante tal situação, o paciente procurou escritório especializado em direito da saúde e deu entrada na justiça com ação pertinente para que seu direito fosse garantido.

Acionado, o plano de saúde defendeu-se alegando que o procedimento de retirada do cateter não estava previsto no rol de procedimentos contratados pelo segurado e, portanto, não deveria ser custeado pela operadora.

Referidos argumentos foram devidamente rebatidos e a justiça entendeu ao final, que o rol de coberturas contratado se trata de uma lista exemplificativa, que contempla o mínimo que deve ser custeado pela operadora, porém, não exclui demais tratamentos que contenham base científica e tenham sido prescritos pelo médico, único profissional que detém autonomia para o exercício de tal mister, por ser contrário ao escopo do contrato.

Portanto, entendeu a justiça que não haveria nenhum fundamento que sustentasse a recusa do plano de saúde em realizar a cirurgia prescrita pelo médico.

A ação foi julgada favoravelmente ao paciente, sendo determinado ao plano de saúde que realizasse a cirurgia preferencialmente em sua rede credenciada ou no caso de falta de profissionais credenciados, fosse realizada pelo paciente de forma particular e feito o reembolso das despesas.

Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

Proc. nº. 1000408-02.2022.8.26.0196