Negativa de cobertura pelos planos de saúde por falta de previsão contratual
Um dos assuntos que mais surge quando se fala de planos de saúde, são suas negativas de cobertura pelos planos de saúde aos pacientes segurados.
Inicialmente, importante frisar que o direito a saúde é garantido de forma expressa na Constituição Federal onde consta que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Muito embora a responsabilidade pelo acesso a saúde seja dever do Estado, foi previsto também em nossa constituição, a possibilidade de sua execução pela iniciativa privada, possivelmente por reconhecerem de antemão, que o Estado não daria conta de suprir integralmente sua obrigação.
É aí que surgem os serviços prestados pelos planos de saúde e pelos profissionais liberais credenciados pelas suas operadoras.
Atualmente no Brasil, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 66 milhões de pessoas têm cobertura de planos médicos e odontológicos, mas o número de usuários que recorrem à Justiça em busca de seus direitos ainda é muito pequeno.
Muitos segurados passam anos pagando por seus planos de saúde e quando mais precisam, possuem algum tipo de atendimento negado de forma abusiva. Questões que envolvem carência contratual, tratamento home care, fornecimento de medicamento de alto custo, terapia para altistas, cirurgias reparadoras, dentre outras, são algumas das que mais sofrem recusa de cobertura.
Os planos de saúde na grande maioria das vezes negam alguma cobertura por entenderem que o tratamento prescrito não faz parte do rol contratado pelo paciente.
A negativa de cobertura fundada na suposta inexistência de previsão contratual, é comumente formulada pelas operadoras de planos de saúde, no sentido de que a relação contratual não contempla o tratamento solicitado, por se tratar de prestação não coberta pelo rol de procedimentos considerados obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde.
Tal recusa deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição imposta, especialmente porque a lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não esgota as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes.
E esse entendimento está em consonância com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.
Logicamente que o tratamento ou medicação devem atender alguns requisitos:
- ter eficácia comprovada;
- ter autorização da Anvisa;
- ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou
- ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
Além disto, necessário registrar que o fato do tratamento ou medicamento não estar previsto expressamente no contrato, nem tampouco constar do rol de coberturas da ANS, não justifica a recusa do plano de saúde. Isto porque o contrato de adesão deve ser claro, sobretudo quanto às exclusões de cobertura, e não sendo demais lembrar que na dúvida, a Justiça vem interpretando o que é mais favorável ao paciente consumidor.
Esta objeção formulada pelos planos de saúde com base na ausência de cobertura contratual, preordenada, por hipótese, pela circunstância de as normas administrativas da ANS não a elencarem de forma taxativa no seu rol de procedimentos obrigatórios, cai por terra à luz da Justiça, pois, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente segurado, e são nulas de pleno direito quando estabelecerem obrigações abusivas que coloquem o paciente em desvantagem exagerada ou incompatíveis com a boa-fé ou equidade.
Negativa de cobertura pelos planos de saúde. O que fazer?
Havendo a negativa de cobertura pelos planos de saúde na maioria das vezes o segurado fica sem saber o que fazer e para tanto importante seguir algumas orientações:
- Manter a calma
Muitas vezes o paciente e seus familiares, já aflitos e em situação de estresse, acabam não raciocinando adequadamente e se deixam levar por informações equivocadas. Entenda que as negativas de cobertura, embora corriqueiras, são na maioria das vezes questionáveis e podem ser revertidas com a devida orientação. - Reunir o máximo de documentação possível
Reúna cópias de relatórios médicos, laudos, exames, receitas, etc.Em casos em que o plano de saúde negou tratamento, a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa de cobertura por escrito. Se ainda assim a negativa for verbal (por telefone, por exemplo), anote data e número de protocolo da ligação. - Procure auxílio de um advogado especialista em plano de saúde
Em casos urgentes que necessitem de solução imediata ou em que não for possível solucionar o problema administrativamente, o consumidor pode recorrer ao Judiciário através de um processo contra o plano de saúde.
Diante de uma situação em que o plano de saúde negou tratamento ou cobertura a exames, procedimentos, cirurgias, ou medicamentos, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde é o caminho mais eficaz para assegurar o tratamento prescrito pelo médico.
O processo judicial abre diversas possibilidades para o paciente segurado como poder exigir a cobertura do tratamento prescrito, o reembolso de despesas que porventura tenha tido anteriormente para garantir o tratamento e, dependendo do caso, até mesmo uma indenização por danos morais.
Os processos judiciais envolvendo planos de saúde são muito comuns e o judiciário em 90% dos casos vem decidindo favoravelmente aos pacientes, considerando serem abusivas as negativas das operadoras.
A negativa de tratamento que se mostrava imprescindível para a melhora do paciente/beneficiário, cuja demora possa causar risco à saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente protegidos em primeiro plano.
Portanto, não deixe de lutar pelos seus direitos!
Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para lhe ajudar, porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!
