No entanto, quando os pais buscam esse tratamento integral através dos planos de saúde, frequentemente enfrentam barreiras e negativas que comprometem o acesso adequado aos cuidados de que seus filhos precisam desesperadamente. É importante destacar que, de acordo com a legislação vigente, os portadores do TEA têm o direito inalienável de receberem tratamento custeado pelos planos de saúde, incluindo terapias multidisciplinares como parte fundamental desse cuidado.

Direito ao Tratamento Multidisciplinar: Uma Necessidade Inegociável

O tratamento multidisciplinar para autistas, composto por uma equipe especializada que abrange neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos e outros profissionais, é essencial para o desenvolvimento e bem-estar desses indivíduos. No entanto, muitas vezes os planos de saúde se recusam a cobrir esses serviços, alegando que eles não estão incluídos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, é importante ressaltar que essa negativa é injusta e abusiva, uma vez que a legislação brasileira garante expressamente o direito ao tratamento multiprofissional para pessoas com TEA.

A Lei 12.764/12 estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê o acesso a esse tipo de assistência. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer cláusula contratual que limite o tratamento prescrito pelo médico.

O Poder Judiciário ao Lado dos Autistas: Uma Luz no Fim do Túnel

Frente às negativas injustificadas dos planos de saúde, o Poder Judiciário tem se mostrado um aliado crucial na luta pelos direitos dos autistas.

Decisões recentes dos tribunais têm reafirmado o direito dos pacientes ao tratamento multidisciplinar, inclusive quando não está listado no Rol da ANS. Súmulas como a 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo reforçam a ilegalidade das negativas baseadas em argumentos infundados, garantindo assim o acesso aos cuidados necessários para os autistas.

Terapia ABA: Uma Ferramenta Eficiente e Necessária

Entre as terapias fundamentais para o tratamento do TEA, destaca-se a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), reconhecida por sua eficácia e amplitude de resultados positivos. No entanto, assim como o tratamento multidisciplinar, os planos de saúde frequentemente se recusam a cobrir essa terapia, alegando sua ausência no Rol da ANS.

Novamente, é essencial lembrar que essa negativa é ilegal e injusta. O médico responsável pelo paciente tem o direito e a responsabilidade de indicar o tratamento mais adequado, independentemente de estar listado no Rol da ANS. E o Judiciário tem reafirmado esse direito, garantindo o acesso à Terapia ABA para aqueles que dela necessitam.

Lutando pela Justiça e Pelo Bem-Estar dos Autistas

Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte dos planos de saúde, é fundamental que os pais e responsáveis ajam para garantir os direitos de seus filhos. Reunir toda a documentação necessária, incluindo prescrições médicas, laudos e exames, e buscar o auxílio de advogados especializados em Direito à Saúde é o primeiro passo para lutar contra essas injustiças.

Nossa equipe jurídica especializada em Direito da Saúde está aqui para ajudar. Nós entendemos as complexidades e desafios enfrentados pelas famílias de autistas e estamos comprometidos em garantir que seus direitos sejam respeitados.

Não hesite em nos contatar e dar o primeiro passo em direção à justiça e ao bem-estar de seu filho. Juntos, podemos fazer a diferença na vida dos autistas e suas famílias.

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O direito dos beneficiários de planos de saúde em terem acesso a cirurgias plásticas reparadoras encontra respaldo nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É fundamental destacar que essas cirurgias visam corrigir imperfeições físicas que impactam diretamente a saúde mental e emocional dos pacientes, e, portanto, devem ser integralmente cobertas pelos planos de saúde.

Dentre as cirurgias plásticas reparadoras que devem ser contempladas, destacamos algumas situações específicas:

1. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA APÓS CÂNCER:

A retirada dos seios por indicação médica em casos de câncer é uma realidade enfrentada por muitas mulheres. A cirurgia de reconstrução mamária não é uma opção estética, mas uma necessidade crucial para a restauração da autoestima e qualidade de vida da paciente. A cobertura por parte dos planos de saúde é não apenas justa, mas essencial e obrigatória nesses casos.

2. MAMOPLASTIA REDUTORA:

Mulheres que enfrentam problemas de saúde associados a seios excessivamente grandes têm o direito de buscar a mamoplastia redutora. Essa cirurgia é reparadora em casos que desencadeiam dores físicas, problemas de postura, assaduras contínuas e demais condições médicas relacionadas.

3. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA:

Indivíduos que passaram por cirurgias bariátricas e enfrentam o desafio de excessos de pele têm direito à cirurgia reparadora. A perda significativa de peso pode trazer benefícios à saúde, mas a remoção do excesso de pele é vital para evitar complicações e promover uma recuperação completa.

4. CORREÇÃO DE DEFORMIDADES FÍSICAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS:

Pessoas que enfrentam deformidades físicas, sejam congênitas ou adquiridas ao longo da vida, têm o direito à cirurgia plástica reparadora. Esses procedimentos são essenciais para a integração social e a melhoria da qualidade de vida.

5. CIRURGIA REPARADORA DE DIÁSTASE:

A diástase, caracterizada pelo afastamento dos músculos abdominais, pode resultar de diversas causas, como ganho excessivo de peso ou gestação. A cirurgia reparadora é vital para corrigir esse problema e restaurar a função muscular, sendo um direito assegurado aos beneficiários dos planos de saúde.

É importante ressaltar que qualquer negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para esses procedimentos é considerada abusiva. Caso você, como beneficiário, se depare com tal situação, saiba que é possível reverter essa decisão por meio do judiciário. Buscar a orientação de um advogado especializado em direito da saúde é fundamental para garantir o cumprimento de seus direitos.

Não permita que negativas abusivas impeçam você de acessar procedimentos que são essenciais para a sua saúde e bem-estar. Lute pelos seus direitos, e lembre-se de que a justiça está ao seu lado quando se trata do seu bem mais precioso: a sua saúde.

Para garantir seus direitos caso haja uma negativa por parte do plano de saúde, é crucial buscar assistência jurídica especializada.

Abaixo, estão os documentos necessários para viabilizar a ação: (nós ajudamos a obter esta documentação)

1. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO:

Um relatório médico completo, emitido pelo médico do seu plano ou particular, que detalhe a necessidade da cirurgia plástica reparadora para a saúde física e mental do paciente.

2. HISTÓRICO DE TRATAMENTO:

Apresentação do histórico de tratamento, incluindo procedimentos anteriores, diagnósticos médicos, e evidências que comprovem a tentativa de solucionar o problema por meios menos invasivos.

3. LAUDO FOTOGRÁFICO:

Fotografias que evidenciem claramente a condição física do paciente, para respaldar a necessidade da cirurgia.

4. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE:

Todas as comunicações, incluindo e-mails, cartas ou registros de chamadas telefônicas, trocadas com o plano de saúde, especialmente aquelas que evidenciem a negativa de cobertura para a cirurgia plástica reparadora.

5. CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE:

Uma cópia do contrato do plano de saúde, destacando cláusulas relacionadas à cobertura de procedimentos cirúrgicos e eventuais exclusões.

6. COMPROVANTE DE PAGAMENTO:

Comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde, demonstrando a regularidade do beneficiário em relação às suas obrigações contratuais.

Ao reunir esses documentos de maneira organizada, você estará fortalecendo seu caso e proporcionando aos advogados especializados em direito da saúde uma base sólida para reverter a negativa do plano de saúde na justiça.

Lembre-se de que a busca pela justiça é um direito inalienável, e a documentação adequada é sua aliada nesse processo.

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Se você está passando por uma situação como essa, saiba que você não deve aceitar essa negativa de cobertura. É possível reverter essa situação através de uma ação judicial com um advogado especializado em direito da saúde.

Para tanto, segue um PASSO-A-PASSO de como conseguir judicialmente a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial:

1- Consulte um profissional especializado em cirurgia bucomaxilofacial para avaliar a necessidade do procedimento e emitir um relatório médico detalhado sobre o seu estado de saúde e a necessidade da cirurgia.

2- Verifique a cobertura do seu plano de saúde para o procedimento em questão (registre tudo) e, caso haja negativa, solicite por escrito a justificativa da negativa de cobertura.

3- Com o relatório médico e a justificativa da negativa de cobertura em mãos, procure um advogado especializado em direito da saúde para orientá-lo sobre as possibilidades de ingressar com uma ação judicial.

4- O advogado irá analisar o caso e, se houver fundamentos jurídicos, irá ingressar com uma ação judicial solicitando a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde.

5- Durante o processo judicial, o advogado irá apresentar argumentos e provas para comprovar a necessidade da cirurgia e a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

6- Havendo decisão favorável, o plano de saúde será obrigado a cobrir a cirurgia bucomaxilofacial, nos termos determinados pela Justiça.

7- Se o plano de saúde não cumprir a decisão judicial, o advogado poderá requerer medidas judiciais para garantir o cumprimento da decisão, incluindo a aplicação de multas e sanções.

É importante ressaltar que a negativa de cobertura só é válida quando a cirurgia bucomaxilofacial for realizada apenas para fins estéticos. Quando se trata de uma questão de saúde, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento, conforme determina a lei.

Por isso, se você está enfrentando a negativa de cobertura para uma cirurgia bucomaxilofacial essencial para a sua saúde, não hesite em procurar ajuda especializada para reverter essa situação e garantir que você receba a assistência médica necessária.

Não permita que os planos de saúde violam os seus direitos e comprometam a sua saúde e bem-estar.

Entre em contato agora mesmo e saiba como podemos ajudar a resolver esse problema através de uma ação judicial. Juntos, podemos garantir que os seus direitos sejam respeitados e que você receba a assistência médica adequada.

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A negativa ofertada pelos planos de saúde e até mesmo pelo SUS ao fornecimento da enoxaparina exige que vocês gestantes, nos primeiros dias, sejam fortes. A negativa é ilícita, abusiva e, sobretudo, cruel. Ela tem o intuito claro de tirar a esperança daquela mãe que, muitas vezes, já está cansada de chorar pelo filho que não conheceu.

O fornecimento de enoxaparina sódica por via judicial é um direito garantido por lei, mas muitas pessoas desconhecem essa possibilidade e acabam se submetendo a riscos desnecessários. Por isso, nós do escritório de advocacia na área da saúde, estamos aqui para ajudar você a obter esse medicamento de forma legal e segura.

E é por isso que falamos… O SEU FILHO TEM O DIREITO DE NASCER! E é por esse direito que se deve lutar TODOS OS DIAS, 07 DIAS NA SEMANA. LUTAR PARA QUE VOCE TENHA SEU COLO CHEIO… COMO TODA MULHER GRÁVIDA DEVERIA TER AO FINAL DE UMA GESTAÇÃO!

A primeira etapa para viabilizar a ação judicial é buscar um profissional especializado na área da saúde e do direito. Nós temos uma equipe de advogados altamente capacitados e experientes nesse tipo de demanda, que poderá orientar você em todo o processo.

O segundo passo é reunir toda a documentação necessária para comprovar a sua condição de saúde e a negativa do plano de saúde ou do SUS em fornecer o medicamento. Nós podemos ajudá-lo a elaborar todos os documentos necessários, para que você possa entrar com a ação judicial com segurança e tranquilidade.

Por fim, a terceira etapa é aguardar o desfecho do processo judicial. O fornecimento de enoxaparina sódica pode ser garantido por meio de uma liminar, que é uma decisão provisória expedida pelo juiz, em caráter de urgência. Caso haja necessidade, também podemos acompanhar todo o processo até a decisão final.

Não deixe a sua saúde e a do seu bebê em risco. Entre em contato conosco e saiba como podemos ajudá-la a garantir o fornecimento de enoxaparina sódica por via judicial. Estamos à disposição para atendê-la e esclarecer todas as suas dúvidas.

Proteja a sua gestação e o futuro do seu filho!

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O sensor Freestyle é um dispositivo de monitoramento de glicose inovador e altamente eficaz que permite que os pacientes monitorem seus níveis de açúcar no sangue de forma contínua e precisa.

No entanto, muitas vezes, os pacientes enfrentam dificuldades para obter acesso a esse dispositivo, seja porque seus planos de saúde se recusam a cobrir o custo do dispositivo ou porque o sistema público de saúde não oferece o equipamento.

Aqui está um passo a passo de como conseguir o sensor Libre Freestyle na justiça:

Passo 1: Reúna toda a documentação necessária

Para dar início ao processo de obtenção do sensor Freestyle através da justiça, você precisará de uma série de documentos, incluindo a prescrição médica do dispositivo, o laudo médico que comprove a necessidade do equipamento, a negativa do plano de saúde ou do sistema público de saúde e todos os documentos que comprovem que você está apto a utilizar o dispositivo.

Passo 2: Procure um advogado especializado em direito da saúde

O processo para obter o sensor Freestyle através da justiça demanda conhecimento aprimorado do assunto. Por isso, é recomendável que você procure um advogado especializado em direito da saúde para orientá-lo e representá-lo no processo.

Passo 3: Inicie o processo judicial

Com a documentação em mãos e o advogado especializado contratado, inicie o processo judicial. A ação pode ser movida contra o plano de saúde ou contra o sistema público de saúde, dependendo de onde você está tentando obter o dispositivo.

Passo 4: Aguarde a análise do juiz

Depois de entrar com a ação judicial, é preciso aguardar a análise do juiz responsável pelo caso. Normalmente questões envolvendo saúde contam com pedido liminar, onde o Juiz analisará com maior rapidez o caso, antes mesmo de ouvir a outra parte. O juiz acatando o pedido liminar, o pano de saúde ou o SUS deverão fornecer de imediato o sensor.

Lembre-se que é importante ter paciência e perseverança na luta pelos seus direitos de acesso ao cuidado de saúde que você precisa.

Se você é um paciente diabético que está enfrentando dificuldades para obter o sensor Freestyle, não hesite em entrar em contato conosco. Nós estamos prontos para ajudá-lo a proteger seus direitos e obter o cuidado de saúde que você merece.

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Um dos assuntos que mais surge quando se fala de planos de saúde, são suas negativas de cobertura pelos planos de saúde aos pacientes segurados.

Inicialmente, importante frisar que o direito a saúde é garantido de forma expressa na Constituição Federal onde consta que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Muito embora a responsabilidade pelo acesso a saúde seja dever do Estado, foi previsto também em nossa constituição, a possibilidade de sua execução pela iniciativa privada, possivelmente por reconhecerem de antemão, que o Estado não daria conta de suprir integralmente sua obrigação.

É aí que surgem os serviços prestados pelos planos de saúde e pelos profissionais liberais credenciados pelas suas operadoras.

Atualmente no Brasil, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 66 milhões de pessoas têm cobertura de planos médicos e odontológicos, mas o número de usuários que recorrem à Justiça em busca de seus direitos ainda é muito pequeno.

Muitos segurados passam anos pagando por seus planos de saúde e quando mais precisam, possuem algum tipo de atendimento negado de forma abusiva. Questões que envolvem carência contratual, tratamento home care, fornecimento de medicamento de alto custo, terapia para altistas, cirurgias reparadoras, dentre outras, são algumas das que mais sofrem recusa de cobertura.

Os planos de saúde na grande maioria das vezes negam alguma cobertura por entenderem que o tratamento prescrito não faz parte do rol contratado pelo paciente.

A negativa de cobertura fundada na suposta inexistência de previsão contratual, é comumente formulada pelas operadoras de planos de saúde, no sentido de que a relação contratual não contempla o tratamento solicitado, por se tratar de prestação não coberta pelo rol de procedimentos considerados obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde.

Tal recusa deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição imposta, especialmente porque a lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não esgota as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes.

E esse entendimento está em consonância com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

Logicamente que o tratamento ou medicação devem atender alguns requisitos:

• ter eficácia comprovada;
• ter autorização da Anvisa;
• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou
• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Além disto, necessário registrar que o fato do tratamento ou medicamento não estar previsto expressamente no contrato, nem tampouco constar do rol de coberturas da ANS, não justifica a recusa do plano de saúde. Isto porque o contrato de adesão deve ser claro, sobretudo quanto às exclusões de cobertura, e não sendo demais lembrar que na dúvida, a Justiça vem interpretando o que é mais favorável ao paciente consumidor.

Esta objeção formulada pelos planos de saúde com base na ausência de cobertura contratual, preordenada, por hipótese, pela circunstância de as normas administrativas da ANS não a elencarem de forma taxativa no seu rol de procedimentos obrigatórios, cai por terra à luz da Justiça, pois, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente segurado,  e são nulas de pleno direito quando estabelecerem obrigações abusivas que coloquem o paciente em desvantagem exagerada ou incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

Negativa de cobertura pelos planos de saúde. O que fazer?

Havendo a negativa de cobertura pelos planos de saúde na maioria das vezes o segurado fica sem saber o que fazer e para tanto importante seguir algumas orientações:

1. Manter a calma
    Muitas vezes o paciente e seus familiares, já aflitos e em situação de estresse, acabam não raciocinando adequadamente e se deixam levar por informações equivocadas. Entenda que as negativas de cobertura, embora corriqueiras, são na maioria das vezes questionáveis e podem ser revertidas com a devida orientação.
2.  Reunir o máximo de documentação possível
   Reúna cópias de relatórios médicos, laudos, exames, receitas, etc.Em casos em que o plano de saúde negou tratamento, a operadora tem a obrigação de fornecer a negativa de cobertura por escrito. Se ainda assim a negativa for verbal (por telefone, por exemplo), anote data e número de protocolo da ligação.
3.  Procure auxílio de um advogado especialista em plano de saúde
   Em casos urgentes que necessitem de solução imediata ou em que não for possível solucionar o problema administrativamente, o consumidor pode recorrer ao Judiciário através de um processo contra o plano de saúde.

Diante de uma situação em que o plano de saúde negou tratamento ou cobertura a exames, procedimentos, cirurgias, ou medicamentos, entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde é o caminho mais eficaz para assegurar o tratamento prescrito pelo médico.

O processo judicial abre diversas possibilidades para o paciente segurado como poder exigir a cobertura do tratamento prescrito, o reembolso de despesas que porventura tenha tido anteriormente para garantir o tratamento e, dependendo do caso, até mesmo uma indenização por danos morais.

Os processos judiciais envolvendo planos de saúde são muito comuns e o judiciário em 90% dos casos vem decidindo favoravelmente aos pacientes, considerando serem abusivas as negativas das operadoras.

A negativa de tratamento que se mostrava imprescindível para a melhora do paciente/beneficiário, cuja demora possa causar risco à saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente protegidos em primeiro plano.

Portanto, não deixe de lutar pelos seus direitos!

Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para lhe ajudar, porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

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É fato que o direito à vida possui uma posição prioritária no ordenamento jurídico brasileiro, mas a saúde, não fica atrás.

Condição para a manutenção da vida, muito se discute sobre o alcance da disposição contida no art. 196 da nossa Constituição Federal onde se prevê que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Referida determinação não deixa dúvidas da atribuição ao Estado – em sentido amplo – o dever de garantir a saúde pública e é nesse contexto, de responsabilidade solidária dos entes federativos (Municípios, Estados e União) pela oferta e custeio de tudo quanto seja necessário para este fim – do tratamento e internação até os cuidados, terapias, insumos e medicamentos – que surgem os conflitos.

O cenário de poucos recursos e muitas necessidades coloca o fornecimento de medicamentos, especialmente os de alto custo, como um dos principais pontos controvertidos a produzir questionamentos, dando origem a demandas que exigem uma posição do Poder Público, recaindo sobre o Poder Judiciário, a tarefa de resolver estas situações conflituosas.

O paciente que estiver em tratamento de alguma doença deve ter assegurado o seu direito a um tratamento digno.

Acontece que normalmente o plano de saúde ou o Estado se negam a fornecer o medicamento, muitas vezes de alto custo, o que faz ser necessário a procura de um escritório de advocacia especializado para poder ajuizar um processo judicial, requerendo que a Justiça obrigue a reversão desta negativa de medicamento de alto custo considerada abusiva.

Há diversas doenças em que para o seu melhor tratamento é necessário o uso de um medicamento de alto custo e tendo em vista o elevado valor desse remédio o plano de saúde ou o Estado se negam a custear, para tanto, os argumentos usados são dos mais variados e, portanto, a procura de uma advocacia especializada em direito da saúde é de suma importância para conseguir o fornecimento da medicação prescrita.

Ao se entrar com um processo judicial para obtenção de um medicamento de alto custo é fundamental que o laudo médico indique de forma minuciosa as razões de uso daquele medicamento, bem como todas informações da doença que o paciente vem combatendo.

Logicamente que alguns requisitos legais serão exigidos para que a ação judicial prospere, como comprovar a incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo de medicamento; a existência de laudo/parecer médico comprovando a importância do uso do medicamento; a não existência de medicamento que possa ser usado como substituto que seja incorporado pelo Sistema Único de Saúde – SUS ou demonstrar através de laudo médico que as opções incorporadas pelo SUS se mostraram ineficazes ou apresentaram algum tipo de complicação ao paciente, além também, da comprovação da eficácia do medicamento de alto custo pleiteado à luz da medicina.

A Almeida Filho Advocacia conta com uma equipe especializada sobre o tema e pode lhe ajudar a conseguir o medicamento necessário para viabilizar o melhor tratamento para seu problema de saúde.

Quando se fala em medicamentos de alto custo que podem ser obtidos por meio judicial, não estamos tratando somente daqueles que custam centenas de milhares de reais. Outros medicamentos que são caros para a maioria dos brasileiros, se houver negativa no fornecimento pelo plano de saúde ou pelo poder público, o interessado deve procurar uma advocacia especializada para judicializar o seu direito à saúde e à vida.

Atualmente o número diário de negativas no fornecimento de medicamentos é muito elevado e quase sempre ocorre de forma abusiva. Assim não resta outra alternativa ao paciente senão socorrer-se ao Judiciário para garantir seu direito ao fornecimento da medicação.

Em alguns casos, dependendo de como ocorreu a negativa no fornecimento do medicamento de alto custo, a Justiça poderá determinar que a operadora do plano de saúde ou o Poder Público (SUS) sejam obrigados a indenizar o constrangimento sofrido por meio da obtenção de condenação em danos morais.

É importante salientar que em sua grande maioria, essas negativas no fornecimento de medicamento de alto custo são abusivas, e, portanto, devem ser combatidas de forma judicial. Ainda é muito baixo o número de pessoas que buscam ajuda especializada para conseguirem o fornecimento da medicação, ficando a grande maioria conformada com a situação.

Uma advocacia especializada e o médico do paciente são os principais aliados no combate contra o não fornecimento de medicamentos caros, de alto custo.

Importante: Caso esteja com alguma dúvida ou tenha algum pedido de fornecimento de medicamento negado de forma abusiva, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para lhe ajudar, porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

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O Autor foi diagnosticado com displasia broncopulmonar grave, dismotilidade intestinal grave e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, decorrentes de prematuridade extrema, motivo pelo qual, foram prescritos pelo médico vários procedimentos e tratamentos em sistema home care, cuja cobertura foi negada pela operadora do seu plano de saúde.

Todo o diagnóstico e a necessidade do autor se submeter ao tratamento domiciliar foi atestada pelo médico, cujos relatórios foram bastantes categóricos na indicação dos serviços de que o beneficiário necessitaria, quais sejam, fonoaudiologia 5 vezes na semana, equipe médica especializada em disfagia infantil, manutenção de oxigenação, alimentação por sonda nasogástrica, fisioterapia 3 vezes na semana e terapia ocupacional 2 vezes por semana.

O fato do home care não estar previsto no contrato, nem tampouco constar no rol de coberturas, não valida a recusa do plano de saúde, como preconiza a súmula 90 do TJSP que “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Assim, a justiça deu ganho de causa ao autor, condenando o plano de saúde a custear todo o tratamento de home care conforme prescrição médica até alta médica.

Mas para ganhar ações como esta, o que é necessário se fazer?

O paciente deve se concentrar primeiro em conseguir toda a documentação necessária para o ingresso da ação. O relatório médico é de suma importância e deve conter questões específicas como:

• Nome completo do paciente;
• Descrição da doença com CID;
• Forma de evidência da doença no paciente com a descrição das sequelas e dos sintomas pertinentes;
• Descrição detalhada dos medicamentos que o paciente faz uso;
• Descrição detalhada dos tratamentos multidisciplinares que necessita, como por exemplo, fisioterapia, fonoaudiologia, etc., descrevendo a quantidade de vezes por semana e o tempo de cada sessão. De suma importância dizer o motivo dessa terapia e qual benefício irá trazer ao paciente.
• Descrever a incapacidade ou situação que levou a prescrição do tratamento em ambiente domiciliar.

Com o relatório detalhado nas mãos faça o requerimento administrativo ao plano de saúde e aguarde a negativa que, muito provavelmente virá. Leve essa negativa para um advogado da sua confiança e especialista em direito da saúde. O advogado vai fazer um pedido ao juiz para OBRIGAR o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico.

Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

Proc.nº. 1000408-02.2022.8.26.0196

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O paciente foi submetido à uma cirurgia de cateterismo para colocação de cateter percutâneo de rim, com determinação de sessões de hemodiálise, as quais foram fornecidas pelo plano de saúde.

Posteriormente, foi determinado pelo médico do paciente a retirada do cateter mediante nova cirurgia, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde.

Mediante tal situação, o paciente procurou escritório especializado em direito da saúde e deu entrada na justiça com ação pertinente para que seu direito fosse garantido.

Acionado, o plano de saúde defendeu-se alegando que o procedimento de retirada do cateter não estava previsto no rol de procedimentos contratados pelo segurado e, portanto, não deveria ser custeado pela operadora.

Referidos argumentos foram devidamente rebatidos e a justiça entendeu ao final, que o rol de coberturas contratado se trata de uma lista exemplificativa, que contempla o mínimo que deve ser custeado pela operadora, porém, não exclui demais tratamentos que contenham base científica e tenham sido prescritos pelo médico, único profissional que detém autonomia para o exercício de tal mister, por ser contrário ao escopo do contrato.

Portanto, entendeu a justiça que não haveria nenhum fundamento que sustentasse a recusa do plano de saúde em realizar a cirurgia prescrita pelo médico.

A ação foi julgada favoravelmente ao paciente, sendo determinado ao plano de saúde que realizasse a cirurgia preferencialmente em sua rede credenciada ou no caso de falta de profissionais credenciados, fosse realizada pelo paciente de forma particular e feito o reembolso das despesas.

Importante: Caso tenha alguma cobertura negada por seu plano de saúde de forma abusiva, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

Proc. nº. 1000408-02.2022.8.26.0196

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Trata-se de ação judicial onde o paciente portador de Fibrilação Artificial acionou a prefeitura de sua cidade e também o Estado de São Paulo almejando o fornecimento do medicamento EDOXABANA – 60MG que não faz parte dos medicamentos da relação do SUSSUS.

Foi anexado ao processo laudo médico elaborado pelo profissional que atende o paciente, com informação da necessidade do remédio pleiteado e de sua imprescindibilidade para a saúde do mesmo, sobretudo porque foi vítima de um evento hemorrágico que sofreu pelo uso da medicação varfarina que é fornecida pelo SUS.

Ficou demonstrado que o profissional mais bem indicado para avaliar a necessidade e adequação do tratamento do paciente é seu médico, não havendo o que se discutir se o tratamento deveria ou não ser prescrito, se há similares ou não, pois, foram receitados por profissional capacitado, possuidor de conhecimentos técnicos-científicos.

Nestes casos, imprescindível três fatores para que a ação tenha resultado positivo:

• Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
• incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;
• existência de registro na Anvisa do medicamento.

Todos os requisitos foram comprovados no processo garantindo o direito de receber a medicação, por um lado, pelo direito constitucional garantido aos cidadãos brasileiros de acesso à saúde e, de outro, da negativa no fornecimento do medicamento de que necessita para a manutenção digna de sua própria vida.

Restou portanto caracterizada a responsabilidade dos entes municipal e estadual, sendo condenados à fornecerem o medicamento EDOXABANA-60MG pelo tempo necessário, a critério médico e de forma gratuita, sob pena de multa diária de R$100,00 por descumprimento da medida.

Importante: Caso tenha a necessidade de alguma medicação de alto custo e que estejam negando a te fornecer, não deixe de entrar em contato com nossa equipe. Estamos prontos para ajudar porque aqui, com sua saúde ninguém brinca!

Proc. nº.103462-78.2021.8.26.0506

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