Existem diversas doenças, como câncer, depressão, diabetes, dentre outras, que para o seu melhor tratamento é necessário o uso de um medicamento de alto custo e tendo em vista o elevado valor desse remédio, o plano de saúde ou o Estado se negam a custear.

Em sua maioria são negativas abusivas e, portanto, a procura de uma advocacia especializada em direito da saúde é de suma importância para conseguir o fornecimento da medicação prescrita.

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Os planos de saúde possuem uma resistência muito grande em liberarem órteses e próteses e negam muitas vezes seu fornecimento.

Entre os materiais objeto de embates entre pacientes e planos de saúde, mencionam-se os stents, marca-passos e cateteres. Também é comum a negativa de cobertura de próteses utilizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as de joelho e quadril, em que se procede, por meio de procedimento cirúrgico, a troca ou substituição, total ou parcial, de articulações.

Via de regra, estes matérias são imprescindíveis ao tratamento do paciente e a negativa de cobertura acaba sendo abusiva e seu fornecimento só ocorre de forma judicial.

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Esta é uma negativa comum formulada pelas operadoras de planos de saúde, no sentido de que a relação contratual não contempla o tratamento solicitado, por se tratar de prestação não coberta pelo rol de procedimentos considerados obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde.

Tal recusa deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição imposta, especialmente porque a lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não esgota as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes.

Assim cada caso deve ser analisado de forma individualizada para saber se o tratamento pretendido pode ser realizado através de medida judicial.

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Muitos pacientes são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde e até mesmo pelo SUS ao solicitar uma autorização para internação ou tratamento.

Neste momento, o paciente, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária, porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico ou se torna mais uma vítima do descaso do SUS.

Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde ou do SUS é considerada abusiva.

Para tanto, necessário ingressar com uma ação judicial para que o tratamento ou procedimento seja realizado.

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Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.

Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc;
• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
Assim, importante procurar uma advocacia especializada para a análise de seu caso.

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Quando o titular do plano de saúde falece, muitas vezes as operadoras dos planos excluem do contrato os seus dependentes que acabam ficando sem nenhuma cobertura.

Alguns contratos de planos de saúde, tanto familiares como empresariais e por adesão, podem ter uma cláusula para a permanência de dependentes (cônjuge ou dependentes que ainda estejam em condições de dependentes, como menores de idade) após o falecimento do titular sem que precisem pagar as mensalidades. Ela é chamada de período de remissão.

A própria ANS possui regras próprias que garantem a continuidade do plano de saúde para os dependentes do falecido caso o contrato não tenha cláusulas sobre o assunto.

Os caminhos são diferentes para cada tipo de contrato do plano de saúde e é primordial a análise por uma advocacia especializada em Direito da Saúde para definir o melhor caminho a seguir.

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O Home Care trata-se de uma modalidade de internação que tem como principal finalidade melhorar a qualidade de vida do paciente, oferecendo maior independência e conforto para que ele possa superar seu problema de saúde, retirando-o do ambiente hospitalar e propiciando o atendimento necessário em sua residência.

É um serviço de saúde que traz mais benefícios ao paciente, uma vez que conta com o tratamento humanizado junto da família, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menos riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares.

Deve ser considerado uma extensão da internação hospitalar e não um tipo novo de tratamento, motivo pelo qual, nas situações específicas, havendo prescrição médica fundamentada, não pode haver negativa de cobertura.

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Para que esse tipo de procedimento cirúrgico seja feito, há uma série de critérios a serem seguidos. Muitos pacientes, no entanto, completam todo o procedimento de exames e tratamentos, mas não chegam a operar de fato.

Diversas razões explicam essa taxa de desistência, mas uma importante questão que impede o paciente de concluir o procedimento cirúrgico é a negativa de cobertura do plano de saúde.

As causas mais comuns utilizadas pelos planos de saúde são a de que é uma doença preexistente e deve ser cumprido um prazo de carência, ausência de requisitos determinados pela ANS e opinião médica divergente.

Mesmo quando há a liberação do plano de saúde para a cirurgia, depois eles negam as reparadoras para retirada de peles em diversas partes do corpo do paciente.

São negativas abusivas que devem ser analisadas caso a caso por um especialista em Direito da Saúde que saberá orientar a melhor solução para o caso.

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Diversas gestações são interrompidas diariamente em razão da trombofilia.

Silenciosa, sorrateira e cruel essa patologia traz dores intensas e incalculáveis às mulheres, quando causa perda gestacional.

Sem prévio aviso, ela interrompe um dos momentos mais desejados de toda mulher: o sonho de ser mãe, tirando-lhe o direito de gestar e de ver seu filho nascer. Apesar de tornar a gestação de “alto risco”, a trombofilia possui tratamento adequado e relativamente simples: injeção de Enoxaparina Sódica, popularmente conhecida como “clexane” (marca).

Embora de fácil aquisição e aplicação, o medicamento é caro e, por isso, é enquadrado como “medicação de alto custo” Não preciso dizer, que não raramente os planos de saúde ou SUS negam o fornecimento, deixando as gestantes em situação de risco quanto a provável perda gestacional devido a ausência de tratamento e, também, em risco quanto a própria vida.

A boa noticia é que a negativa é considerada abusiva.

Portanto, a obtenção do medicamento pela via judicial, normalmente, ocorre de forma célere e eficaz para a preservação da vida da mamãe e da criança que está por

nascer.

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A Análise Comportamental Aplicada ou Applied Behavior Analysis, cuja sigla é ABA, é uma ciência cujas intervenções derivam dos princípios do comportamento e possui como objetivo aprimorar comportamentos socialmente relevantes.

Em outras palavras, ensinar habilidades que façam diferença na vida dos indivíduos que compõem uma sociedade e para que eles sejam capazes de acessar itens, atividades e ambientes que promovam o seu bem-estar, se tornem independentes e capazes de participar de grupos sociais importantes.

Sim, o Plano de Saúde cobre Terapia ABA, ou pelo menos deveria oferecer cobertura.

O que acontece é que a Terapia ABA não está listada no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e isso faz com que diversos planos recusem a cobertura. Essa prática pode ser considerada abusiva, pois, o TEA ou Transtorno do Espectro Autista, é um tipo de “transtorno global de desenvolvimento” e assim, os tratamentos referentes a ele devem ser cobertos pelo plano.

A Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que havendo indicação médica, deve haver cobertura do tratamento e terapias necessárias, independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

É importante destacar também que o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia ao longo do ano. É muito comum que o plano autorize as terapias mas por um período limitado de sessões. Este limite de sessões é considerado abusivo.

Assim, caso o pedido de autorização da terapia seja negado, procure auxílio de um de um Advogado Especialista em Saúde e lute por seus direitos.

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